Gli ascessi e le fistole perianali sono due momenti di una stessa patologia
Ascesso (fase acuta): raccolta di pus nei tessuti molli intorno all’ano verosimilmente sostenuta dalla suppurazione delle ghiandole del canale anale. Secondo la presentazione anatomica sono suddivisi in
- perianale,
- ischiorettale
- intersfinterico
- sopraelevatorio
Rappresenta un’urgenza proctologica e va repetinamente sottoposto a drenaggio.
Fistola (fase cronica): lesione tubulare che mette in comunicazione la cute con l’interno dell’ano. La fistola è costituita da uno o più orifizi esterni cutanei, un orifizio interno ed un tramite. Il tramite è sostenuto dal tragitto che l’ascesso compie per autodrenarsi o in seguito al drenaggio chirurgico. Secondo la presentazione anatomica si dividono in
- superficiale o sottomucosa
- intersfinterica
- transfinterica
- extrasfinterica
- sovrasfinterica
Le fistole che coinvolgono più del 30% dello sfintere anale esterno vengono definite fistole complesse. In genere non guariscono spontaneamente anche se esiste la possibilità di guarigione senza intervento ( 10-15 % dei casi ).
Sintomi
Nella fase ascessuale il paziente avverte, oltre stanchezza e spossatezza, un dolore gravativo in sede perianale tendente all’aumento fino a quando si forma vicino all'ano, una zona arrossata, di consistenza tesoelastica e molto dolente accompagnata quasi sempre da febbre alta.
La fistola invece è caratterizzata da secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all'ano, prurito, dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.
Diagnosi e Terapia
Prima di procedure a qualunque terapia è importante stabilire il decorso e la localizzazione della fistola attraverso esami dedicati quali la ecografia endoanale o la rmn anale. Generalmente in tutte le fistole non sottomucose si procede ad una prima esplorazione in anestesia per una corretto drenaggio ed eventuale posizionamento di un setone drenante (loosing seton). Il setone deve restare in sede per alcuni mesi e durante questo lasso temporale provvede a ridurre il tratto di sfintere interessato dalla fistola o raramente alla sezione. Altre volte il setone può essere messo in tensione (cutting seton), questa manovra, mal tollerata dal paziente, aumenta le probabilità di sezione per prima intenzione.
Una volta ben drenato e provveduto alla stabilizzazione del tramite (primo tempo) si può procedere con diverse opzioni chirurgiche:
Fistulotomia o Fistulectomia: interventi tradzionali della proctologia anglosassone che prevedono o la sezione e messa a piatto o l’escissione del tratto fistoloso. Intervento efficace, purtroppo gravato da un alto tasso di incontinenza postoperatoria se la porzione di sfintere è abbondante
FilaC, metodo laser: a mio avviso la migliore terapia a oggi. Consiste nell’incannulare il tramite fistoloso con una fibra laser concentrica, la cui emissione permette di sclerotizzare l fistola senza incisioni o lesioni sfinteriali (vedi approfondimento nella sezione dedicata alla chirurgia proctologica laser)
LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract): questa tecnica consiste nella sezione del tramite fistoloso a ridosso dell'orifizio interno, previa apertura chirurgica dello spazio intersfinterico e successiva sutura della breccia operatoria. E’ una metodica sicuramente interessante e di buona efficacia.
VAAFT (Video assisted anal fistula treatment): attraverso una minuta telecamera endoscopiaca (fistuloscopio), si procede ad incannulare il tramite fistoloso e si esegue la cauterizzazione della fistola dal suo interno e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale o con un flap mucoso o con una suturatrice
E’ importante precisare che la chirurgia delle fistole può essere insitamente gravata da complicanze in particolare dall’incontinenza; è preferibile una recidiva piuttosto che rischiare lo sfintere del paziente.
Una curiosità storica
il più famoso paziente affetto da una fistola perianale è stato Luigi XIV, il Re Sole. Il monarca francese nel 1686 fu operato dal medico di corte, Charles Francois Felix, che, prima di procedere all’intervento, acquisì esperienza su trenta malcapitate cavie reclutati tra infermi e prigionieri della Bastiglia; di questi trenta solo sei sopravvissero. L’operazione ebbe successo anche se a distanza di quindici giorni necessitò di una revisione. Per comprendere quanto questa chirurgia sia da sempre considerata difficile e pericolosa, basti pensare che la fistola del Re Sole è stato l’intervento più pagato della storia, fruttando al chirurgo Felix la contea de Tassy, una tenuta e 150.000 lire francesi.
