Il termine “laser” evoca da sempre nell’immaginario collettivo modernità ed evoluzione tecnologica e, per questa ragione, è stato molto spesso utilizzato come attrattiva per interventi chirurgici nebulosi e non chiaramente codificati, che promettevano risultati al limite del miracoloso senza anestesia, senza dolore e soprattutto praticabili in ambulatorio senza necessità di una sala operatoria.
Nella pratica ambulatoriale la domanda “Dottore, ma lei opera con il laser?” è assai comune, pensando che il laser guarisca ogni patologia o migliori “a prescindere” gli interventi tradizionali.
Occorre fare intanto alcune precisazioni:
a) esistono numerose tipologie di laser e solo ultimamente sono stati creati dei laser medicali con una potenza tale da essere efficaci nel “sigillare” vasi emorroidari o fistole perianali;
b) gli interventi laser devono essere studiati e realizzati con una tecnica diversa da quella classica, assolutamente calibrata sulla nuova metodica: usare il laser, in operazioni tradizionali, al posto del bisturi non cambia assolutamente niente se non far sembrare un intervento meno antiquato di quello che in realtà è;
c) non tutte le patologie si giovano del trattamento laser;
d) l’utilizzo del laser riduce di un 90% il dolore rispetto agli interventi tradizionali, ma non cambia la soglia di dolore personale!
Dopo queste precisazioni deontologicamente necessarie a non far sembrare il laser una bacchetta magica (come ahimè molto spesso viene fatto con interventi ambulatoriali assolutamente sottodimensionati e “poco risolutivi” per usare un eufemismo), trattiamo quelle che sono le tre principali indicazioni in chirurgia proctologica.
EMORROIDI
Questa patologia solo di recente, a mio avviso, si è potuta avvalere di una terapia laser efficace e razionalmente motivata. L’intervento che ho personalmente perfezionato ed eseguo, è definito “emorroidoplastica ablativa laser assistita” con eventuale mucopessi associata. Consiste nell’ablazione laser dei gozzi emorroidari con un laser a diodi di elevata potenza (eufoton 1500) e fibre coniche dedicate ad emissione frontale e circonferenziale, che sigillano e retraggono il gozzo emorroidario. Il risultato è assimilabile a quello di un intervento di emorroidectomia classica secondo Milligan Morgan, senza però la presenza di tre ferite aperte con il conseguente dolore associato, le complicanze precoci (sepsi locali, sanguinamento, ecc) e tardive (stenosi, incontinenza, ipersensibilità anale, ecc). Inoltre nei pazienti con emorroidi e prolasso mucoso si può associare, vista l’assenza di ferite e legature vascolari, una pessia del prolasso in modo da correggerne i sintomi caratteristici. Il paziente viene operato in anestesia locale o locoregionale con sedazione cosciente e la notte dell’intervento viene trattenuto nella struttura.
CISTI PILONIDALI
La cisti pilonidale è una neoformazione dei tessuti molli della zona sacrale, caratterizzata dall’inclusione di materiale pilifero e frequenti episodi di suppurazione. L’intervento più praticato è l’asportazione “en bloc” con chiusura della ferita per prima o per seconda intenzione; nel primo caso (“per prima intenzione”) quindi utilizzando un duplice strato di punti di sutura, nel secondo (“per seconda intenzione”) invece, lasciando la ferita aperta e facendo medicazioni giornaliere per circa 3-4 mesi. Pur essendo una patologia benigna, il discomfort ed il disagio per il paziente derivanti da questi trattamenti sono notevoli, ritardando la ripresa delle comuni attività personali e lavorative. I vantaggi derivanti dall’utilizzo del laser ad elevata potenza (eufoton 1470) sono anche in questo caso notevoli. L’intervento consiste nell’individuazione dell’orificio esterno della cisti pilonidale e l’incannulamento di questo. Si passa quindi al debridment (disinfezione, detersione e rimozione tessuto devitalizzato) della componente flogistica interna alla fistola con uno specillo ed un brusch chirurgico. Una volta effettuato questo passaggio si procede quindi all’introduzione della fibra laser ad emissione frontale e concentrica per restringere e vaporizzare la capsula flogistica della cisti. Il decorso postoperatorio, non essendo presente alcun taglio o ferita chirurgica, è notevolmente accelerato tanto che al massimo in una settimana generalmente possono essere riprese le normali attività, anche sportive.
FISTOLE ANALI
Le fistole sono dei tramiti che uniscono l’interno del retto e dell’ano con la cute perianale; morfologicamente sono simili a dei “tubi di raccordo” con un epitelio flogistico che non guariscono spontaneamente. Si formano come esiti tardivi di ascessi non drenati tempestivamente. Pur essendo una patologia concettualmente semplice ha un tasso di complicanze chirurgiche notevolissimo. Infatti le fistole nel loro tragitto attraversano gli sfinteri anali, che sono gli organi deputati alla continenza anale, e con gli interventi piu diffusi, la fistulotomia e la fistulectomia, necessariamente vengono lesi. Per questa ragione l’incontinenza post fistulotomia è molto diffusa, compromettendo la qualità di vita dei pazienti in modo irreversibile. Anche in questo caso il laser a 1470 nm permette con accurato intervento di preservare gli sfinteri e funzionando come un sigillante della fistola. Questo intervento assolutamente innovativo comprime su se stessa la fistola residuando in un piccolo cordoncino fibroso senza interessare in alcun modo gli sfinteri posti all’esterno. Anche in questo caso i tempi di ripresa sono molto rapidi ma soprattutto i rischi di incontinenza sono ridotti al minimo.
A conclusione è importante ribadire che i laser chirurgici sono assai diversi dai comuni laser a scopo estetico, per questo gli interventi devono essere eseguiti da chirurghi formati in proctologia e con una preparazione solida sulla chirurgia laser e devono essere eseguiti in una sala operatoria attrezzata e non in ambulatorio; tutti questi principi servono a garantire i giusti risultati e la sicurezza del paziente, in quanto, come mi piace sempre ricordare, con i laser si può sia puntare una foto su un muro che tagliare il diamante più duro.
