Per stitichezza si intende un ridotto numero di defecazioni settimanali (meno di 3). La stipsi rappresenta una delle prime cause di accesso alle strutture ambulatoriali di Chirurgia Colo-rettale. Tale condizione clinica è largamente diffusa (negli Stati Uniti la prevalenza complessiva della stipsi è pari al 14,7% della popolazione, con una maggior frequenza nelle classi sociali disagiate e nella popolazione femminile) e può compromettere in modo importante la qualità di vita di chi ne è affetto.
Cause e Sintomi
La stipsi può essere sia patologia che sintomo e, come tale, è riconducibile a diversi fenomeni che possono compromettere la regolarità dell’alvo e devono essere necessariamente indagati per escludere patologie più o meno gravi sottostanti.
Parlando di stitichezza vera con l’introduzione dei criteri Roma III per l’inquadramento di questa patologia si è riusciti con chiarezza a definirne due tipi:
- stipsi da rallentato transito colico
- stipsi da alterazioni anatomiche o funzionali della pelvi.
Nel primo gruppo le cause sono riconducibili a tutte quelle condizioni primarie (inertia coli) o secondarie (psicofarmaci, pregressa chirurgia, ecc) in cui il colon non riesce a svolgere il compito di propulsore del bolo fecale; le feci, restando all’interno del viscere più a lungo, si disidratano e possono dare origine a fenomeni di coprostasi.
In merito al secondo gruppo nel decennio scorso è stato introdotto il termine di Sindrome da Ostruita Defecazione (ODS) per indicare una serie di condizioni cliniche a carico delle strutture pelviche e, soprattutto, del retto per cui la dinamica defecatoria risulta ostacolata nel suo atto espulsivo.
I sintomi che normalmente i pazienti, soprattutto di sesso femminile, riferiscono sono:
- sensazione di evacuazione incompleta
- sforzi dolorosi
- più tentativi defecatori al giorno infruttuosi
- lungo tempo trascorso in bagno,
- particolari posture e manovre di “supporto” del perineo, fino all’inserzione delle dita in vagina e/o nel canale anale (digitazione)
- possibili proctorragie post-defecatorie
Normalmente queste pazienti giudicano scadente la propria qualità di vita, avendo quotidiana (o quasi) esperienza della difficoltà ad evacuare, vissuta come un vero e proprio stress; di conseguenza è frequente l’utilizzo e l’abuso di clisteri e lassativi, che col tempo divengono sempre meno efficaci.
E’ stato studiato il ruolo della mancata coordinazione dei fisiologici meccanismi di tipo inibitorio che coinvolgono i muscoli pubo-coccigeo, pubo-rettale e/o lo sfintere anale esterno, cause funzionali a monte della Sindrome da Ostruita Defecazione.
Tuttavia, la più frequente causa di Sindrome da Defecazione Ostruita è rappresentata da un’intussuscezione della parete rettale che si estende fino al canale anale. Tale intussuscezione viene definita prolasso rettale interno ed è spesso associata a concomitante rettocele; questo quadro clinico riguarda quasi esclusivamente la popolazione femminile, soprattutto donne multipare con parti difficili in anamnesi.
Terapia
Il primo approccio è quello di seguire regole igienico-dietetiche in particolare:
- aumentare l’apporto di acqua
- aumentare la quota di fibre nella dieta e con integratori (es. Psyllium)
- aumentare l’attività fisica
- non sopprimere lo stimolo
- non spendere eccessivo tempo in bagno in attesa della defecazione
Qualora le norme coomportamentali non fossero sufficienti a migliorarne i sintomi, si può ricorrere, solo sotto controllo medico, all’utilizzo di lassativi.
Nel caso di ODS I pazienti possono trovare grande giovamento nella riabilitazione del pavimento pelvico eventualmente associata a biofeedback (una vera e propria rieducazione della muscolatura del pavimento pelvico), che permette il recupero della coordinazione muscolare e migliorare la defecazione.
La chirurgia entra in gioco solo come extrema ratio. Non esiste ancora una standardizzazione sul migliore approccio chirurgico per risolvere il problema.
Negli ultimi anni hanno preso sempre più campo gli interventi resettivi per via transanale con l’utilizzo delle suturatrici circolari, che permettono un approccio meno invasive rispetto alla chirurgia tradizionale.
La metodica più diffusa è la Stapled Transanal Rectal Resection (STARR), che prevede un approccio transanale mediante l’utilizzo di due stapler circolari: la prima per ridurre l’intussuscezione della parete rettale anteriore e per trattare il rettocele, correggendo la debolezza muscolare della parete rettale che lo contraddistingue, la seconda per correggere anche posteriormente l’intussuscezione rettale.
Occorre, infine, porre l'attenzione su due punti:
- Ogni episodio di stitichezza, in particolare comparso dopo i 40 anni e perdurante per più di tre settimane, va sempre accuratamente indagato da medici specialisti
- Tutti gli interventi chirurgici per quanto standardizzati, non sono scevri da possibili complicanze; per questo vanno relegati solo ai casi in cui le altre terapie hanno fallito.
